DADOS PARA CÁLCULO DO SEGURO:
Nome completo:
E-mail:
DDD/Telefone: /
Veículo:
Ano e modelo: /
Já possui seguro
do veículo?		 Sim Não
Vencimento:
DADOS DO PRINCIPAL MOTORISTA:
Data de Nascimento:
Sexo: Masculino Feminino
Cidade de circulação
do veículo:
Possui filhos entre
17 e 24 anos de idade?		 Sim Não
Uso do veículo: Lazer Trabalho Lazer/Trabalho
Possui garagem: Residência Trabalho Escola
Teve veículo roubado nos últimos três anos? Sim Não
Trabalha a menos de
40 km da residência?		 Sim Não
Comentários:
   
Ficamos à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários, pelo telefone (62) 270-1028 ou envie um e-mail para:
parsec@gyn.jorlan.com.br
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